조모씨(여, 60대)는 2002년 D생명보험사의 종신보험에 가입한 후 작년 뇌경색후유증 및 편마비 등으로 40일간 입원치료를 받게 되어 입원급여금을 청구했다. 그러나 보험사는 자체 의료자문 결과 입원치료가 필요하지 않다는 이유로 입원급여금 지급을 거절했다.
박모씨(남, 20대)는 허리통증으로 정형외과 도수치료를 받고 C생명보험사에 실손 의료비를 청구했으나, 소비자가 의료자문 시행에 동의하지 않았다며 보험금 지급을 거절했다. 유모씨(여, 60대)는 B생명보험사에 가입 후 작년 흉추 골절사고로 척추체 성형수술을 받고 재해수술급여금을 청구했으나 보험사는 자체 의료자문 결과 골절의 주된 원인이 재해사고가 아닌 골다공증이라며 보험금 지급을 거절했다.
위의 사례들과 같이 보험사가 자체 의료자문을 근거로 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타나 소비자분쟁이 끊이지 않고 있다. 최근 한국소비자원은 보험피해구제 신청 건이 전년 동기 대비 69.4% 증가했다고 밝혔다. 즉, 2016년 9월까지 1,018건이 접수돼 전년 동기 대비 69.4% 증가한 것이다.
이 가운데 보험금 지급과 관련된 피해가 60.0%(611건)로 불완전 판매 등 다른 피해 40.0%(407건) 보다 많은 것으로 나타났다. 보험금 지급과 관련된 피해유형을 세부적으로 살펴보면, 전부 지급거절이 68.1%(416건)로 가장 많았고, 일부 지급거절이 27.3%(167건)로 나타났다.
보험금 지급 관련 피해구제 건 중 20.3%(124건)는 보험사 자체 의료자문 결과를 근거로 환자 주치의 진단을 부인하고 보험금 지급을 거절하거나 일부만 지급한 것으로 나타났다. 지급 거절된 보험금은 진단급여금이 32.3%(40건)로 가장 많았고, 다음으로 장해급여금 25.0%(31건), 입원급여금 24.2%(30건) 등의 순서로 나타났다.
또한 보험사가 의료자문을 의뢰한 질병은 암이 22.6%(28건)로 가장 많았고, 다음으로 뇌경색 13.7%(17건), 골절 12.9%(16건) 순이었다. 자문내용은 암의 경우 고액 또는 일반암 해당 여부, 뇌경색의 경우 피보험자 주치의 진단의 적정성 여부, 골절의 경우는 치료 후 나타난 후유장해 지급률 관련 자문이 많았다.
한편, 한국소비자원 피해구제 신청사건 처리결과를 보면 보험사가 자체 의료자문을 시행한 건의 합의비율은 35.0%(42건)로 전체 합의비율 47.8%보다 상대적으로 낮은 것으로 나타났다. 이러한 결과는 보험사의 자체 자문결과가 소비자에게 불리하여 소비자의 합의 수용률이 낮은데 영향을 주었다고 할 수 있다.
따라서 부득이 보험사와 환자 주치의 소견과 달라 의학적 결과에 대한 분쟁이 있는 경우 상호 협의를 통해 종합병원급 이상의 병원에서 감정을 받도록 해야 한다. 물론 감정비용은 보험사가 부담해야 한다. 또한 자문의뢰 내용 및 제출 자료에 따라 자문결과가 달라질 수 있으므로 이 또한 당사자 간 협의를 거쳐 진행돼야 한다. 빠른 시일 내에 공정성과 객관성이 담보될 수 있는 지급거절 프로세스를 갖추길 바란다.